Non-operative treatment for lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication: an updated systematic review

腰部脊柱管狭窄症（LSS）による神経性跛行の非手術的治療：更新された系統的レビュー

Carlo Ammendolia ^1 2, Corey Hofkirchner ³, Joshua Plener ³, André Bussières ^4 5, Michael J Schneider ⁶, James J Young ^3 7, Andrea D Furlan ^8 9, Kent Stuber ³, Aksa Ahmed ², Carol Cancelliere ¹⁰, Aleisha Adeboyejo ³, Joseph Ornelas ¹¹

LINK→https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35046008/

今日は私もよく臨床で出会う事が多い「腰部脊柱管狭窄症」です。多くは痛みや痺れ、歩きにくさでご来店されます。まず下記の文章は、論文の内容を一般の人が見やすい様に要約しています。

専門家の方は下記スクロールにて原文翻訳を見てください。

腰部脊柱管狭窄症って？

腰の部分の脊柱（背骨）が狭くなり、神経が圧迫される病気です。主に高齢者に多く、長く歩いたり立っていると足がしびれたり、痛みを感じたりします。

保存療法で治す方法、どれが効く？

LSSの治療では手術だけでなく、手術をしない「保存療法」もよく選ばれます。ここでは、研究で分かった「効果がある治療法」と「そうではない治療法」をご紹介します。

効果があると分かった治療法

• 徒手療法＋運動療法（ストレッチや筋トレ）

• 専門家による体の動きを整える治療と運動を組み合わせる方法。

• 痛みを減らし、歩ける距離を伸ばす効果が短期間で見られました。

• 時には教育（姿勢や生活改善のアドバイス）が加わることも。

• グルココルチコイド＋リドカイン注射

• 痛み止めとして短期的な効果はあるけれど、長期的にはあまり変わらない。

あまり効果が見られない治療法

• 硬膜外ステロイド注射（神経周囲への注射）

• 一時的な痛みの軽減にはなるが、歩行距離や機能の改善には効果なし。

• 鍼治療や薬だけの治療

• 症状の改善は小さく、明確な効果を示す証拠が少ない。

おすすめの治療アプローチ

「徒手療法＋運動療法」を中心とした多様なアプローチが、現時点では最も効果が高いと言えそうです。専門家のサポートを受けつつ、自分で行うエクササイズを続けるのがポイントです。

まとめ

腰部脊柱管狭窄症の非手術療法では、「体を動かす治療」が最も有望です。一方で、注射や薬物療法の効果は限定的。まずは運動やリハビリから始めてみるのがおすすめです。健康的な生活習慣を取り入れることで、日々の痛みや不便さを減らしていきましょう。

専門家の方は論文をご覧ください

論文タイトル:

腰部脊柱管狭窄症（LSS）による神経性跛行の非手術的治療：更新された系統的レビュー

著者:

Carlo Ammendolia, Corey Hofkirchner, Joshua Plener, André Bussières, Michael J Schneider, James J Young, Andrea D Furlan, Kent Stuber, Aksa Ahmed, Carol Cancelliere, Aleisha Adeboyejo, Joseph Ornelas

要約

目的:

神経性跛行を引き起こす腰部脊柱管狭窄症（LSS）は、高齢者の間で増加している健康問題です。本研究は、2013年に実施されたCochraneレビューを更新し、神経性跛行に対する非手術的治療の有効性を評価することを目的としています。

デザイン:

系統的レビュー。

データソース:

CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、およびIndex to Chiropractic Literatureの各データベースを2020年7月22日まで検索。

適格基準:

• 英語で発表されたランダム化比較試験（RCT）。

• 少なくとも1つの治療群が非手術療法を実施し、画像診断でLSSが確認された神経性跛行患者を含むもの。

データ抽出と統合:

• 2名の独立したレビューアがデータを抽出し、Cochraneリスク評価ツールを用いてバイアスリスクを評価しました。

• GRADEシステムを用いてエビデンスを統合しました。

結果:

• 15,200件の文献をスクリーニングし、156件を評価、23の新たな試験を特定しました。

• 中等度のエビデンスでは以下が示されました：

• 徒手療法と運動療法の組み合わせは、医療ケアや地域グループ運動に比べ、短期的に症状と機能を有意に改善する。

• 認知行動療法を取り入れた教育と運動療法は、歩行距離を短期から長期まで改善する。

• グルココルチコイド＋リドカイン注射は、リドカイン単独より短期的な痛みと機能を統計的に改善するが、臨床的な重要性はない。

結論:

• 徒手療法、運動療法、教育を含む多様なアプローチは効果的であり、安全です。

• 一方、硬膜外ステロイド注射は効果的ではありません。

• 他の非手術療法については、十分なエビデンスが不足しており、結論を出すにはさらなる研究が必要です。

序論

腰部脊柱管狭窄症（LSS）と神経性跛行について

腰部脊柱管狭窄症（LSS）は、高齢者の間で広がる健康問題であり、神経性跛行が特徴的な症状として挙げられます。神経性跛行は、両側または片側の臀部痛、脚の違和感、痛み、脱力感、重さなどを引き起こし、歩行や長時間の立位によって悪化し、前屈や座位で軽減します。

LSSの原因

この疾患の原因は、加齢による腰椎の椎間板、椎間関節、靱帯の変性変化であり、これにより脊柱管が狭くなり、神経の圧迫や虚血が生じます。

LSSの影響

神経性跛行による歩行能力の低下は、この疾患で最も支障をきたす機能障害であり、患者が治療を求める主な理由です。歩行能力の低下は、患者の機能的状態、生活の質、自立性に重大な影響を及ぼします。

LSSの治療

LSSは高齢者における脊椎手術の主な原因でありながら、多くの患者は手術を受ける前に非手術的治療を受けています。しかし、効果的な非手術療法については明確な結論が出ていません。

目的

2013年に実施したCochraneレビューでは、神経性跛行を伴うLSSに対する非手術療法について、低質または非常に低質のエビデンスしか見つかりませんでした。そのため、有効性についての結論を出すことができませんでした。本研究では、以前のレビューを更新し、以下の質問に答えることを目的としています：

• 神経性跛行を伴うLSS患者において、非手術的治療法は症状や機能改善に効果があるのか？

方法

研究の設計

本レビューは、PRISMAガイドライン（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）に従って実施され、Cochrane Back Review Groupが推奨する方法を用いています。

対象

本研究で対象としたのは、画像診断で確認されたLSS患者で、以下の条件を満たすものです：

• 腰部脊柱管の中央または椎間孔が狭窄している。

• 神経性跛行が診断されている。

• 年齢制限はなし。

神経性跛行の症状は以下の通り：

• 臀部または脚の痛み、しびれ、筋力低下、疲労感など。

• 症状が立位や歩行によって誘発され、前屈や座位で改善。

除外基準

• 椎間板ヘルニアによる坐骨神経痛。

• 神経性跛行を伴わない疾患（例：純粋な腰痛のみ）。

データ収集と選定基準

検索戦略

本研究では、以下のデータベースを使用して、1966年から2020年7月22日までに発表された文献を検索しました：

• CENTRAL（Cochrane Library）

• MEDLINE

• EMBASE

• CINAHL

• Index to Chiropractic Literature

検索条件

• 用いられたキーワードは、以下を含むもの：

• 「spinal stenosis（脊柱管狭窄症）」

• 「lumbar spinal stenosis（腰部脊柱管狭窄症）」

• 「neurogenic claudication（神経性跛行）」

• 「lumbar radicular pain（腰椎神経痛）」

• 「cauda equina（馬尾症候群）」

• 「spondylosis（脊椎症）」

これらの用語をランダム化比較試験（RCT）を特定するための検索式と組み合わせて使用しました。また、関連文献の参考文献リストを手動で確認することで、追加の研究も特定しました。

選定基準

以下の基準を満たす研究を選定しました：

• ランダム化比較試験（RCT）であること。

• 英語で発表されていること。

• 少なくとも1つの治療群が非手術療法（例：運動、徒手療法、薬物治療など）を提供していること。

• 80%以上の参加者が、画像診断でLSSおよび神経性跛行と診断されていること。

混在する患者群を対象とした研究については、神経性跛行を持つ患者のデータが個別に報告されている場合のみ含めました。

データ抽出

2名の独立したレビューアが以下の手順でデータを抽出しました：

1. すべてのタイトルと要旨をスクリーニング。

2. 潜在的に適格とみなされた研究の全文を確認。

3. 最終的に適格と判断した研究を選定。

不一致があった場合は、第三者が調停を行いました。リスクの評価

バイアスのリスク評価

Cochraneリスク評価ツール1（Cochrane Risk of Bias Tool 1）を使用して、以下の12項目で試験のバイアスリスクを評価しました：

1. 無作為化の適切性

2. 割り付けの秘匿性

3. 参加者の盲検化

4. 治療提供者の盲検化

5. 結果評価者の盲検化

6. ドロップアウト率の記述と受容性

7. 割り付け群に従ったデータ解析

8. 結果報告の選択性の有無

9. ベースラインでのグループ間の類似性

10. 介入の回避または一貫性

11. すべてのグループでの介入への遵守

12. 結果評価のタイミングの一貫性

「低リスクのバイアス」と判断する基準は以下の通り：

• 12項目中6項目以上を満たすこと。

• 無作為化と割り付け秘匿が適切であること。

• 深刻な欠陥（例：非常に高いドロップアウト率、サンプルサイズが少ないなど）がないこと。

エビデンスの統合

GRADEシステム

エビデンスの質を以下の5つの要因に基づいて評価しました：

1. バイアスのリスク

2. 結果の一貫性

3. 比較の直接性

4. 推定値の精度

5. その他の要因（例：選択的報告の存在）

エビデンスの質は「高」「中」「低」「非常に低」に分類され、以下の基準で判断されます：

• 高品質: 5つの要因をすべて満たす場合。

• 中品質: 1つの要因が満たされない場合。

• 低品質: 2つの要因が満たされない場合。

• 非常に低品質: 3つ以上の要因が満たされない場合。

アウトカムの評価と解析

評価項目

研究の効果は、以下のアウトカムで評価されました：

1. 歩行能力

2. 痛みの強さ

3. 身体機能

4. 生活の質

5. 全体的な改善度

アウトカムは以下の期間ごとに分類して解析されました：

• 短期（介入後1週間〜3ヶ月）

• 中期（介入後3ヶ月〜1年）

• 長期（介入後1年以上）

データ解析

• 試験間の類似性が十分である場合、データを統合しメタアナリシスを実施しました。

• 類似性が不十分な場合は、定性的な統合にとどめました。

結果

選定された研究と特徴

15,200件のタイトルおよび要旨をスクリーニングし、そのうち156件の全文を確認しました。その結果、44件のランダム化比較試験（RCT）が最終的に選定されました。このうち23件が新たに特定された試験でした。

• 対象患者数: 総計3,792人（男性1,765人、女性1,836人、不明191人）。

• 対象試験数: 44件の試験で60の比較群を評価。

• 治療法の内訳:

• 17件の試験がリハビリ療法または多様な治療法を評価。

• 11件の試験が硬膜外注射を評価。

• 7件の試験が経口薬を評価。

• 6件の試験がカルシトニンを評価。

• 2件の試験が鍼治療を評価。

• 1件の試験が脊椎マニピュレーションを評価。

• 年齢: 平均年齢は63.3歳。

• 症状の持続期間: 平均12週間から15年と幅広い。

• 追跡期間: 介入直後から10年後まで幅広い。

リスク評価

• 44件の試験のうち、9件が「低リスクのバイアス」と評価されました。

• 他の35件の試験はバイアスリスクが高いと判断されました。その主な理由は以下の通り：

• 無作為化または割り付け秘匿が不明確または不適切。

• サンプルサイズが小さい（各治療群で30人未満）。

• 高いドロップアウト率やクロスオーバー率が見られた。

エビデンスの質と治療の効果

1. 徒手療法と運動療法

• 中等度のエビデンス: 徒手療法と運動療法を組み合わせた治療は、短期的に症状や機能を改善することが示されました。

• 例: 手動療法、運動、教育を認知行動的アプローチで提供した場合、歩行距離が短期から長期まで改善しました。

2. 硬膜外注射

• 中等度のエビデンス: グルココルチコイドとリドカインの組み合わせ注射は、リドカイン単独よりも統計的には短期的な改善が見られたが、臨床的に重要な改善ではありませんでした。

• 他の注射法（例：ステロイド単独）は、痛みや機能にほとんど影響を与えませんでした。

3. 経口薬

• 低〜非常に低いエビデンス: プレガバリンやガバペンチンなどの経口薬は、短期的または長期的な効果がほとんど示されませんでした。

4. カルシトニン

• 非常に低いエビデンス: カルシトニン（ホルモン薬）は、プラセボや他の治療法に比べて効果がないことが示されました。

5. 鍼治療と脊椎マニピュレーション

• 低〜非常に低いエビデンス: 鍼治療や脊椎マニピュレーション単独では、症状改善に十分な効果が確認されませんでした。

副作用の報告

• 徒手療法と運動療法の組み合わせでは、一時的な関節の痛みが報告されました（49%が経験）。

• 硬膜外注射では、副作用として頭痛、発熱、感染などが一部の患者に発生しました。

エビデンスの統合結果

• 効果的な治療法:

• 徒手療法と運動療法を組み合わせた治療は、中等度のエビデンスに基づいて効果的であるとされています。

• 効果が不十分な治療法:

• 硬膜外ステロイド注射、カルシトニン、経口薬、鍼治療、脊椎マニピュレーション。

• 結論が出せない治療法:

• 他の非手術療法（例：水中運動など）については、エビデンスが不足しており、明確な結論を出せませんでした。

考察

本レビューでは、腰部脊柱管狭窄症（LSS）による神経性跛行に対する非手術療法のエビデンスを更新しました。23件の新たな試験を特定し、以前の21件の試験と統合しました。その結果、以下の重要な知見が得られました：

主な発見

1. 効果的な治療法

• 徒手療法と運動療法を組み合わせた6週間の多様な治療プログラム（教育の有無を問わず）は、短期的および長期的に症状を改善するための安全で効果的なアプローチであるという中等度のエビデンスがあります。

• 認知行動的アプローチを用いた包括的治療が、歩行距離や全体的な機能改善において有意な効果を示しました。

2. 効果が限定的または不十分な治療法

• 硬膜外ステロイド注射は、短期的な痛みと機能改善に統計的な有意性が見られるものの、臨床的に重要な効果はありませんでした。

• 経口薬、鍼治療、脊椎マニピュレーション、カルシトニンについては、いずれも効果が十分に立証されていない、あるいは非常に低いエビデンスしかありません。

3. 他の非手術療法の限界

• 水中運動や他のリハビリ療法については、試験数が少なく、質の高い研究が不足しているため、結論を出すことが困難です。

既存のガイドラインとの一致

• 本研究の結果は、最近の臨床ガイドラインとも一致しており、神経性跛行を持つ患者に対する推奨治療法として徒手療法と運動療法を中心とした多様なアプローチが支持されています。

• 一方、硬膜外ステロイド注射の使用については、高いコストやリスクを考慮し、推奨されるべきではないと結論づけられています。

治療効果が限定的な理由

• 神経性跛行の主な病態生理は、神経の虚血（血流不足）であり、これが炎症によるものではない可能性が高いと考えられます。そのため、炎症を抑える目的で行われるステロイド注射が有効でないことは理論的にも説明がつきます。

研究の重要性

本レビューは、以下の点で重要な意義を持っています：

1. 臨床実践への応用:

• 高品質なエビデンスに基づく治療法の選択肢を示し、患者と医療提供者がより良い意思決定を行うための指針を提供します。

2. 費用対効果の考慮:

• 非手術療法の多くは、手術や侵襲的治療に比べてコストが低く、安全性が高いことがわかっています。

3. エビデンスのギャップの特定:

• 質の高い研究が不足している分野を明らかにし、今後の研究の方向性を提示します。

限界

本レビューにはいくつかの限界があります：

1. 言語バイアス: 英語で発表された試験のみを対象としたため、他の言語で行われた質の高い研究が含まれていない可能性があります。

2. 小規模試験の影響: 多くの試験がサンプルサイズの小さいものであり、統計的なバイアスを含む可能性があります。

3. 長期的な効果の不明確さ: 一部の治療法については、長期的な効果を評価するエビデンスが不足しています。

4. 異質性: 試験間での治療法や評価方法のばらつきが大きく、結果を統合することが難しい場合がありました。

今後の研究の方向性

• 質の高いランダム化比較試験（RCT）を増やし、特にプライマリケアの現場で広く使用されている治療法の有効性を検証することが必要です。

• 長期的な効果を評価する研究が求められます。

• 患者報告アウトカム（Patient-Reported Outcomes）を含む研究デザインを採用し、患者の視点をより反映した治療効果の評価が重要です。

**結論

腰部脊柱管狭窄症による神経性跛行の非手術療法として、徒手療法と運動療法を組み合わせた多様なアプローチが、最も効果的であることが確認されました。一方、硬膜外ステロイド注射や他の治療法の効果は限定的であり、現時点で推奨されるべきではありません。今後、非手術療法に関する高品質な研究を進めることが必要です。